Псориатический артрит

ИНФОРМАЦИЯ О РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Разработана коллективом ГУ Института ревматологии РАМН под руководством директора Института ревматологии чл-кор. РАМН, проф. Е. Л. Насонова, при участии Президента общественной организации инвалидов Ревматологическая ассоциация «Надежда» Н. А. Булгаковой и Ассоциации Ревматологов России.

Авторы: д.м.н Н.В. Бунчук; к.м.н. Т. В. Коротаева; к.м.н. Е. Ю. Логинова.

Псориатический артрит Псориатический артрит (ПсА)

- хроническое воспалительное заболевание суставов, позвоночника и сухожилий, обычно ассоциированное с псориазом, относится к группе заболеваний под общим названием серонегативные спондилоартропатии

Распространенность псориаза в популяции составляет 1 – 3%, а распространенность ПсА среди больных псориазом - от 7 до 40%. Диагноз ПсА второй по частоте после ревматоидного артрита (РА). ПсА ассоциируется со значительными нарушениями функциональных возможностей больных, ухудшением качества жизни. Течение заболевания может быть как медленно, так и быстро прогрессирующим. Факторами неблагоприятного прогноза считают повышение СОЭ более 15 мм/ч, наличие рентгенологических признаков деструкции суставных поверхностей, HLA B27 антигена, а также позднее (после возникновения первых симптомов артрита) обращение к специалисту - ревматологу и как следствие – позднее начало терапии.

Этиология

Точная причина развития ПсА на сегодняшний день неизвестна. Считают, что в возникновении этого заболевания играют роль многие факторы – генетические (наследственные), сосудистые, иммунологические, факторы внешней среды (нервно-физические перегрузки, стрессы, инфекционные заболевания). Из-за отсутствия точных данных об этиологии заболевания, первичной профилактики ПсА нет. В то же время, после возникновения ПсА, проводится вторичная профилактика, направленная на сохранение функциональной способности суставов и замедление темпов прогрессирования болезни.

Клиника

ПсА начинается в возрасте от 20 до 50 лет, причем мужчины и женщины заболевают одинаково часто. У большинства воспаление суставов возникает одновременно с поражением кожи, у трети - артрит предшествует псориазу от нескольких недель до нескольких лет, в 20% случаев характерное поражение суставов предшествует псориазу.

Явной связи между выраженностью и течением кожных и суставных проявлений нет. Известны случаи, когда кожный псориаз долгое время расценивают как аллергический дерматит, а ПсА как другое воспалительное заболевание суставов. Для правильной интерпретации кожных и суставных проявлений, корректной диагностики и назначения адекватного лечения при первых появлениях симптомов заболевания необходима консультация специалиста – ревматолога и дерматолога.

Воспаление суставов может развиваться как остро, так и постепенно, без заметных ограничений движений или боли. Для себя, многие пациенты объясняют изменения формы сустава или цвета кожных покровов над ним как результат травмы и не связывают с воспалением. Очень часто боль и припухлость долгое время локализуется в одном суставе (крупном или мелком) без тенденции к распространению. Например, межфаланговые суставы кистей, особенно первых пальцев кистей или стоп, проксимальные межфаланговые или дистальные межфаланговые суставы, лучезапястный или коленный сустав. В дальнейшем, в отличии от РА, припухлость и боль возникают, главным образом, в не парных суставах конечностей. Однако, со временем может развиться полиартрит, напоминающий РА.

Одним из характерных признаков ПсА является дактилит (воспаление пальца) - одновременный (осевой) артрит трех суставов одного пальца в сочетании с вовлечением сухожилия его сгибателя. Клинически это проявляется утолщением всего пальца по типу «сосиски», багрово-цианотичным окрашиванием кожных покровов над пораженными суставами, болью по ходу сухожилия с ладонной стороны и ограничением сгибания пальца.

Другими частыми проявлениями ПсА считают поражение позвоночника по типу болезни Бехтерева, а также энтезопатии пяточных областей (воспаление подпяточной сумки, ахиллова сухожилия), которые не редко проявляются очень сильными болевыми ощущениями в стопах, которые затрудняют самостоятельное передвижение больного.

ПсА может сочетаться с поражением глаз (чаще конъюнктивит, ирит, реже – эписклерит), одновременно наблюдаются язвенные поражения слизистой оболочки полости рта.

У молодых мужчин (до 35 лет) страдающих тяжелым распространенным атипичным псориазом встречаются случаи особенно тяжелого течения ПсА,. Этот вариант отличается от других форм ПсА высокой активностью, лихорадкой, пововлечением многих суставов, общими симптомами интоксикации (похудание, ознобы, слабость), поражением внутренних органов (сердце – миокардит, почки – диффузный гломерулонефрит, нервная система – периферические невриты, полиневриты).

Диагностика

Диагноз ПсА ставится ревматологом на основании выявления в момент осмотра или документально подтвержденного в прошлом псориаза кожи и\или ногтей, наличия псориаза у близких родственников, характерного поражения суставов. Иногда ПсА может напоминать РА, подагру, реактивный артрит.

Специфических лабораторных тестов для ПсА не известно. Очень часто наблюдается диссоциация между клинической активностью артрита и лаборатороными показателями (СОЭ, белки острой фазы – фибриноген, С- реактивный белок). В отличие от РА, при ПсА ревматоидный фактор – (особый вид антител) в крови обычно отсутствует. В случае его выявления (не более 12% больных) необходимо провести дополнительное исследование на антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-ЦЦП), которые более характерны для РА, чем для ПсА

Анализ синовиальной жидкости не дает специфических результатов, в некоторых случаях выявляется высокий цитоз, внешне синовиальная жидкость может напоминать септическую.

В диагностике также широко используется рентгенографическое исследование суставов кистей, стоп, таза в прямой проекции и нижне-грудного и поясничного отделов позвоночника в двух проекциях (прямой и боковой), где обнаруживают характерные изменения (например, сакроилиит – воспаление крестцово-подвздошных сочленений в тазу, остеолиз – рассасывание суставных поверхностей, грубое обызвествление связок вдоль позвоночника).

Медикаментозное лечение

Лечение ПсА должно быть комплексным и проводиться совместно с дерматологом, в то же время нельзя надеяться на уменьшение симптомов артрита только при условии лечения кожного псориаза (например, кожные мази, положительное, УФО, ПУВО-терапия и т.д.). При отсутствии лечения ПсА может сильно деформировать сустав и привести к инвалидности.

Основные цели лечения при ПсА:

- снижение активности воспалительного процесса в суставах, позвоночнике и энтезисах – местах прикрепления сухожилий

- уменьшение проявлений псориаза кожи и ногтей

- замедление прогрессирования разрушения суставов

- снижение потребности в эндопротезировании суставов

- сохранение качества жизни и активности пациентов

В настоящее время средства для полного излечения ПсА и псориаза не существует, но имеется множество методик, которые могут уменьшать болезненные проявления. Современные препараты позволяют управлять болезнью, полностью снимая симптомы заболевания. Однако для этого необходимо постоянное наблюдение врача и систематическое лечение.

Лечение ПсА.

Для лечения ПсА применяются следующие основные группы препаратов:

Нестероидные противоспалительные препараты (НПВП). Используют как неселективные, так и ингибиторы цикло-оксигеназы-2, причем применение традиционных НПВП (например, диклофенак, метиндол) предпочтительнее из-за их более активного воздействия на признаки воспаления.

2. Глюкокортикостероиды (ГКС) применяются, главным образом, в виде периодических внутрисуставных инъекций при олиго-или моноартрикулярной форме. При полиартрикулярном варианте ПсА внутрисуставные инъекции также проводятся, если базисные (медленнодействущие) препараты недостаточно надежно контролируют артрит (признаки воспаления появляются в одном, двух или трех суставах). Системное использование ГКС скорее исключение из правил из-за риска распространения псориаза. У многих пациентов в течение длительного времени может применяться только терапия НПВП в сочетании с внутрисуставными инъекциями ГКС. У пациентов с полиартикулярной формой ПсА, в случае частого обострения артрита, выявлении рентгеногенологических признаков деструктивного артрита (эрозии, остеолиз), применяют базисную терапию-лечение одним из традиционных болезнь-модифицирующих препаратов.

3. Базисные противоспалительные препараты (БПВП). К ним относят сульфасалазин, метотрексат, лефлуномид, циклоспорин-А. Противомалярийные (аминохинолиновые) препараты (плеквенил, делагил), препараты золота при ПсА в настоящее время не применяют из-за доказанной неэффективности и потенциальной возможности обострения псориаза. Терапевтическая доза сульфасалазина составляет 2 гр/сутки по 2 таблетки 2 раза в сутки. Метотрексат применяют в основном в дозе 7,5мг-15 мг/в неделю в таблетках или в виде внутримышечных инъекций. Лефлуномид назначают сначала дозе 100 мг в сутки в течение 3 дней, далее ежедневная доза составляет 20 мг в сутки. Из перечисленных выше, только у лефлуномида отмечена способность задерживать рентгенологическое прогрессирование. Циклоспорин-А применяют в дозе 3 мг/кг. Показана эффективность препарата в отношении как псориаза, так и артрита. Однако, на фоне терапии необходимо тщательно контролировать креатинин крови, который может повышаться, функцию печени, картину крови. В этом случае необходимо снижение дозы препарата на 25%. Во время лечения базисными препаратами прием НПВП сохраняется. Доза НПВП может снижаться после достижения стойкого положительного результата. Общим правилом для всех базисных средств является строгий контроль за переносимостью препарата как со стороны врача, так и со стороны пациента (индивидуальная непереносимость). Необходимо помнить, что эффект от терапии наступает в среднем через 4-6 недель.

При отсутствии эффекта от 2-х базисных средств, наличии стабильной клинической активности заболевания, острого дактилита, поражении сухожилий, изолированного псориатического спондилоартрита пациенту предлагается терапия биологическими агентами.

4. Биологические агенты (моноклональные антитела к фактору некроза опухоли-альфа). Они инактивируют специальный белок (фактор некроза опухоли), который играет важную роль в воспалительной процессе. Эти препараты действуют быстро и эффективно уменьшают воспаление. В настоящее время в России для лечения ПсА зарегистрированы два препарата этой группы - инфликсимаб (Ремикейд) и адалимумаб (Хумира).

Ремикейд вводится внутривенно в дозе 3мг/кг или 5 мг/кг как в режиме монотерапии, так и в сочетании с базисными препаратами (метотрексат или сульфасалазин). Длительность инфузии около двух часов. Вливания повторяют через 2 недели, через 6 недель, далее один раз в два месяца. В случае наступления положительного эффекта, интервал между визитами пациента можно увеличить. Лечение проводят амбулаторно, под наблюдением врача-ревматолога, желательно в условиях центра антицитокиновой терпии. Это связано с тем, что непосредственно во время инфузии возможно развитие анафилактических реакций, а также падение артериального давления (АД), что требует частого измерения АД пациента врачом.

Аллергические реакции возникают чаще всего во время введения первой или второй дозы препарата. Чтобы их уменьшить можно снизить скорость вливания, или же прервать его. Дополнительно пациенту назначают антигистаминные препараты и/или глюкокортикоиды. К другим побочным эффектам лечения Ремикейдом относят поражение печени, риск развития септических осложнений (например, гнойный артрит любой локализации) и Т-клеточных лимфом.

Обязательным условием применения биологических препаратов является отсутствие у пациента любых признаков активной инфекции, особенно, туберкулеза. С целью выявления латентного туберкулеза, всем пациентам рекомендуется проводить пробу Манту и рентгенографию грудной клетки. Результат пробы Манту оценивает фтизиатр через 72 часа, он же решает вопрос о возможности применения биологических агентов или необходимости противотуберкулезной терапии. К новому поколению биологических агентов относится Адалимумаб (Хумира, Abbott Laboratoris), который может применяться как в режиме монотерапии, так и в сочетании с БПВП (метотрексат). Для лечения ПсА препарат зарегистрирован в России в декабре 2006г. В России контролируемых исследований не проводилось. Однако, по данным крупных международных исследований у большой группы пациентов показано,что адалимумаб надежно подавляет как симптомы артрита, так и псориаза, а также задерживает рентгенологическую деструкцию суставов, улучшает качество жизни больных ПсА. Явным преимуществом препарата является то что он обладает низкой иммуногенностью, вводится пациентами самостоятельно подкожно с помощью заранее заполненного одноразового шприца в дозе 40 мг 1 раз в 2 недели, хорошо переносится больными. Наиболее распространенное нежелательное явление - постинъекционная реакция в месте введения препарата, усиления псориаза или случаев респираторных инфекции не наблюдалось. Противопоказания для применения – теже, что и для других биологических агентов.

В период ремиссии или минимальной выраженности артрита показано санаторно-курортное лечение.

Лечебная физкультура

При псориатическом артрите назначают также ЛФК, рекомендуется подвижный образ жизни.

Данные упражнения рекомендуется выполнять в течение 15-20 минут по 2-3 раза в день.

Кисти:

1)     сжать-разжать (несколько раз, быстро);

2)     вращать в обе стороны в лучезапястном суставе;

3)     кисти (вскинутые, с выпрямленными пальцами) сгибаются вправо-влево, вперед-назад.

Локтевые суставы:

Плечи и плечевые суставы недвижны, руки свисают. Локти свободно (как на шарнирах) совершают колебательные движения.

Плечевые суставы:

Руку, свободно опущенную, вращаем во фронтальной плоскости перед собой до появления чувства тяжести в кисти. Тренируем поочередно оба плеча. Каждую руку вращаем по часовой стрелке, затем - в обратную сторону.

Стопы:

4)     тянем носок (на себя и от себя), совершая небольшие колебательные движения;

5)     топчемся, переминаясь с ноги на ногу, на наружных боковинах стоп, на внутренних боковинах стоп, на пальцах, на пятках;

6)     поочередно каждой стопой совершаем вращательные (в обе стороны) движения.

Коленные суставы (работаем стоя, плечи прямые):

1) колени "вихляются", совершая круговые движения, сначала - вовнутрь, затем - наружу (кисти рук расположены на коленях и как бы помогают движениям);

2) ноги сгибаются и разгибаются (как бы пружиня).

Тазобедренные суставы:

1) отводим ногу в сторону (примерно на 90 градусов) и делаем легкое колебательное движение, стремясь увеличить угол;

2) ходим на выпрямленных ногах, опираясь на всю стопу и работая только тазом.