Ревматоидный артрит. Методическое пособие

Разработана коллективом

ГУ Институт Ревматологии РАМН

под руководством директора Института,

академика РАМН, профессора Е.Л.Насонова,

при участии Президента общественной организации инвалидов

Ревматологическая ассоциация «Надежда»

Н.А. Булгаковой

и Ассоциации Ревматологов России

АВТОРЫ:

проф., д.м.н Я.А. Сигидин;

проф., д.м.н. Р.М. Балабанова;

проф., д.м.н. Д.В. Муравьев;

доктор мед. наук Г.В. Лукина;

доктор мед. наук Д.Е. Каратеев;

доктор мед. наук С.К. Соловьев;

канд. мед. наук Ю.А. Олюнин

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Ревматоидный артрит — аутоиммунное ревматическое

заболевание, характеризующееся хроническим эрозивным

артритом и системным поражением внутренних органов.

Ревматоидный артрит является довольно распространен-

ным заболеванием, в России им страдает около 1% населения.

Заболеть ревматоидным артритом может и ребенок, и старик,

но преимущественно недуг поражает женщин активного воз-

раста (женщины заболевают ревматоидным артритом в 2–3

раза чаще, чем мужчины). Пик начала заболевания 30–55 лет,

по данным Института ревматологии, средний возраст начала

болезни — 47 лет.

Врачам до сих пор не ясно, что является причиной заболе-

вания. Известно только, что некоторые люди генетически

предрасположены к ревматоидному артриту, однако болезнь

не передается от родителей к детям напрямую. У 20–30%

пациентов болезнь начинается после перенесенной инфек-

ции, чаще всего носоглоточной. В то же время многолетние

поиски специфического микроорганизма, вызывающего

ревматоидный артрит, не привели к успеху, поэтому нет

оснований считать эту болезнь инфекционной. Другой

существенный фактор, провоцирующий развитие заболева-

ния — сильный эмоциональный стресс (ссоры, разводы,

экзамены и др.). Также доказано, что курение увеличивает

риск развития ревматоидного артрита. Примерноу трети

больных первые симптомы появляются среди полного здо-

ровья, без видимой причины.

Несмотря на то, что истинная причина ревматоидного

артрита неизвестна, ученым-медикам удалось раскрыть мно-

гие глубокие механизмы развития болезни. Сущность этого

тяжелого заболевания состоит в нарушении работы иммун-

ной системы организма. В результате некоторые иммунные

клетки начинают вырабатывать слишком много веществ,

вызывающих воспалительную реакцию, и тем самым пов-

реждают свои собственные ткани. Это очень важный

момент, который должны понимать пациенты — в основе

ревматоидного артрита лежит не «пониженный имму-

нитет», а избыточная иммунная реакция! Поэтому

основные лечебные мероприятия состоят не в «поднятии

иммунитета», как многие думают, а в нормализации работы

иммунной системы путем избирательного подавления

ненормально активных клеток.

Ревматоидный артрит приводит к хроническому воспале-

нию суставов, поражаются околосуставные и некоторые дру-

гие ткани, органы и системы организма, поэтому ревматоид-

ный артрит относят к системным (поражающим весь орга-

низм, а не какой-либо конкретный орган) заболеваниям. Эта

болезнь, как правило, имеет прогрессирующее течение, изред-

ка прерывающееся ремиссиями (периодами временного улуч-

шения). После стрессов, простуд или переохлаждений

состояние больного может существенно ухудшаться. Со вре-

менем к поражению суставов присоединяются различные

осложнения. Может развиваться ревматоидное поражение

сердца, легких, сосудов и других органов. При отсутствии

активного современного лечения почти половина больных

в течение первых пяти лет после постановки диагноза получа-

ет инвалидность. Ревматоидное воспаление способствует

развитию атеросклероза и как следствие — инфаркта миокарда,

инсульта, укорачивая продолжительность жизни на 8–10 лет.

Основными симптомами в начале болезни, как правило,

являются боль, отечность, утренняя скованность в симме-

тричных суставах кистей, лучезапястных суставов, повыше-

ние температуры кожи над ними. Со временем в процесс

могут вовлекаться стопы, голеностопные, коленные, локте-

вые суставы.У некоторых пациентов, наоборот, первыми

могут поражаться суставы ног (коленные, голеностопные),

и только затем — рук. Эти признаки легко спутать с симпто-

мами других заболеваний суставов, поэтому точный диагноз

устанавливает только врач-ревматолог на основании деталь-

ного клинического осмотра, инструментального обследова-

ния и наличия специфических лабораторных показателей.

Воспаление сустава проявляется его опуханием, болез-

ненностью и иногда краснотой. Хроническое воспаление

сустава приводит к разрушению суставного хряща и возни-

кновению деформации сустава, что в свою очередь, наруша-

ет его функцию — возникают боли при движении и тугопо-

движность.

Для ревматоидного артрита характерно симметричное

поражение суставов кистей и стоп. Реже встречается изоли-

рованное поражение крупного сустава на одной стороне —

в этих случаях могут возникнуть сложности при постановке

диагноза, потому что такой характер артрита чаще встречает-

ся при остеоартрозе или инфекционном воспалении сустава.

Симптомы ревматоидного артрита обычно бывают стой-

кими и без лечения не исчезают, но на короткое время

в начале заболевания возможны периоды некоторого улуч-

шения самочувствия. Самопроизвольная ремиссия (то есть

состояние длительного значительного улучшения) возника-

ет очень редко. Без лечения закономерно наступает обостре-

ние, активность заболевания возрастает, и самочувствие

снова ухудшается. Периоды обострения характеризуются

слабостью, потерей аппетита, повышением температуры,

мышечными и суставными болями, а также скованностью

суставов, обычно наиболее выраженной в утренние часы

после пробуждения или после периодов отдыха.

Внесуставные (системные) проявления ревматоидного

артрита обычно развиваются у длительно болеющих паци-

ентов, но иногда встречаются с самого начала болезни. Спе-

цифическим симптомом ревматоидного артрита являются

ревматоидные подкожные узелки, которые чаще всего обра-

зуются на локтях, но могут появиться и в других местах.

Редким тяжелым осложнением ревматоидного артрита

является васкулит (воспаление сосудов). Данное заболева-

ние нарушаеткровоснабжение органов и тканей, чаще всего

васкулит проявляется образованием темных некротических

областей и язв на пальцах рук и на ногах. Воспаление желез

глаз и слизистой рта приводит к появлению сухости этих

органов, данное заболевание носит название «синдром

Шегрена ». Ревматоидное воспаление оболочки легких (плев-

ры) называется плеврит, но клинически редко проявляется.

В основном это обнаруживается при рентгенологическом

обследовании. Подобное воспаление может наблюдаться

и в сердечной оболочке (перикардит). Сами легкие тоже

могут подвергаться воспалению, в них образуются ревма-

тоидные узелки.

Хроническое воспаление при ревматоидном артрите может

привести к снижению гемоглобина в крови — развитию ане-

мии. Может также наблюдаться повышение (при обостре-

ниях) и понижение числа лейкоцитов (белых кровяных

клеток).

Довольно редко встречаются особые формы ревматоидного

артрита — синдром Фелти, при котором резко снижено число

нейтрофильных лейкоцитов, наряду с артритами выявляется

увеличение печени и селезенки. Другая форма — синдром

Стилла у взрослых. При этом заболевании артрит возникает на

фоне болей в горле, высокой лихорадки, резкого возрастания

числа лейкоцитов, может быть сыпь.

Такое разнообразие симптомов и вариантов болезни неред-

ко делает диагностику сложной, поэтому хочется еще раз под-

черкнуть, что грамотно установить диагноз ревматоидного

артрита может только квалифицированный специалист-

ревматолог.

Диагностика

При наличии боли и припухания суставов необходимо

как можно скорее обратиться к ревматологу.

Из практики хорошо известно, что многие пациенты при

возникновении первых симптомов артрита долго занимаются

самолечением, обращаются к врачам других специальностей

(терапевтам, хирургам, травматологам, неврологам), поэтому

точный диагноз устанавливается поздно — через 5–6 месяцев,

а то и более. Соответственно поздно начинается лечение. За

эти полгода могут вовлекаться в воспалительный процесс

новые суставы, могут сформироваться необратимые измене-

ния в них (эрозии, контрактуры). Поэтому раннее обращение

к ревматологу — ключевой момент дляуспешного лечения.

По современным рекомендациям, для максимальной эффек-

тивности терапии она должна быть начата в течение первых

6–12 недель от появления первых симптомов.

Ревматолог проводит осмотр суставов, кожи, других орга-

нов и систем. Затем назначается определенный спектр анали-

зов для подтверждения диагноза и определения степени

активности заболевания, рентгенография и другие методы

исследования. Распознавание ревматоидного артрита прово-

дится на основании оценки врачом поражения суставов, обна-

ружения эрозий суставных поверхностей при рентгенологи-

ческом исследовании, выявления в сыворотке крови ревмато-

идного фактора (особого белка, который появляется у боль-

шинства пациентов). В крови повышается СОЭ, уровень

фибриногена, С-реактивного белка.

К сожалению, абсолютно специфических (патогномонич-

ных) признаков ревматоидного артрита не существует. Так,

анализ крови на ревматоидный фактор у некоторых пациентов

на протяжении всей жизни бывает стойко отрицательным,

хотя по другим симптомам у них — явный ревматоидный

артрит. Поэтому диагностика всегда осуществляется по ком-

плексу данных, полученных при обследовании, а не с помощью

какого-либо одного анализа или исследования. На ранней ста-

дии болезни имеются свои объективные трудности диагности-

ки. Так, рентгеновские снимки могут не показать никаких

изменений, и только при прогрессировании заболевания на

рентгенограмме появляются типичные для ревматоидного

артрита эрозии суставов.

У 30% больных с подозрением на ревматоидный артрит

диагноз не удается уточнить при первом визите к врачу, тре-

буется проведение повторных обследований, наблюдение

за пациентом.

Поэтому в настоящее время для ранней диагностики рев-

матоидного артрита все более широко применяются новые

иммунологические и инструментальные методы исследова-

ния. Анализ крови на антицитруллиновые антитела — новый

лабораторный тест, помогающий в тех случаях, когда резуль-

тат исследования на ревматоидный фактор отрицателен или

сомнителен. Магнито-резонансная томография (МРТ) суста-

вов способна выявить характерные для артрита изменения

значительнораньше, чем обычное рентгеновское исследова-

ние. Ультразвуковое исследование (УЗИ) суставов хорошо

выявляет наличие жидкости в суставе, очагов воспаления

в околосуставных тканях. Применение новых методик

не исключает, а дополняет стандартное обследование

в сложных случаях.

У некоторых пациентов требуется получить анализ сустав-

ной (синовиальной) жидкости и/или самой ткани оболочки

сустава. Для этого применяются пункция сустава и артроско-

пия. Пункция сустава (артроцентез) состоит в том, что

с помощью иглы и шприца ревматолог откачивает суставную

жидкость, которую потом отправляют в лабораторию на ана-

лиз. Артроцентез используется как для диагностики, так

и в лечебных целях (удаление избыточного количества жид-

кости из сустава при воспалении, введение в сустав противо-

воспалительных препаратов). Артроскопия — это осмотр

полости сустава с помощью специального аппарата, при этом

может быть проведена биопсия — взятие маленького кусочка

ткани для исследования под микроскопом. При артроскопии

может быть проведено промывание сустава, что дает лечеб-

ный эффект.

Медикаментозное лечение

Медикаментозная терапия является главным методом

лечения ревматоидного артрита. Это единственный способ,

позволяющий затормозить развитие воспалительного процес-

са и сохранить подвижность в суставах. Все другие методики

лечения — физиотерапия, диета, лечебная физкультура —

являются только дополнительными и без медикаментозного

лечения не способны оказать существенное влияние на тече-

ние болезни.

Основная цель лечения затормозить и, возможно, остано-

вить течение болезни, сохранить функцию суставов и улуч-

10

Artrit_A5_2008 copy.qxd 16/02/2008 11:26 Page 10

шить качество жизни пациента. Необходимо подавить воспа-

лительный процесс, снять боль, предупредить обострения

и осложнения.

При условии ранней диагностики и раннего начала медика-

ментозной терапии современными противоревматическими

препаратами почти у 50% больных удается добиться клиниче-

ской ремиссии, то есть состояния, когда активное воспаление

в суставах отсутствует, а пациент чувствует себя практически

здоровым. В то же время ревматоидный артрит — хроническое

заболевание, склонное к обострениям, поэтому для поддержа-

ния достигнутого успеха требуется длительная терапия под-

держивающими дозами лекарств, а вопрос о возможности пол-

ного излечения до настоящего времени остается открытым.

В основе лечения ревматоидного артрита лежит примене-

ние базисных противовоспалительных препаратов. К ним

относят большое число разнообразных по химической струк-

туре и фармакологическим свойствам лекарственных средств,

таких как, метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин и т.д.

Их объединяет способность в большей или меньшей степени и

за счет различных механизмов подавлять воспаление и/или

патологическую активацию системы иммунитета.

Наиболее активными из базисных противовоспалительных

препаратов являются метотрексат и лефлуномид. Лечебное дей-

ствие при их применении развивается медленно (за 1,5–2 меся-

ца и более), но зато является очень стойким. Максимальное

улучшение достигается обычно к 6-му месяцу лечения, хороший

клинический эффект наблюдается у 60–70% больных. Для сох-

ранения достигнутого улучшения поддерживающие (низкие)

дозы этих препаратов больной должен принимать длительно

(при необходимости — несколько лет). Метотрексат и лефлуно-

мид в целом хорошо переносятся, однако требуют контроля

в отношении картины крови, функции печени.

Самым современным методом лечения ревматоидного

артрита является применение так называемых биологических

препаратов. Биологические препараты (не путать с биологи-

чески активными добавками!) — это специально, с использо-

ванием сложнейших биотехнологий, синтезированные белко-

вые молекулы, которые очень избирательно воздействуют на

отдельные вещества или группы клеток, наиболее активно

участвующие в процессе хронического воспаления.

Одним из первых биологических средств, которые начали

применять для лечения ревматоидного артрита был препарат

инфликсимаб (ремикейд, подробнее см. сайт www.revmonadegda.

ru), который блокирует так называемый «фактор некро-

за опухоли альфа» — вещество, ответственное за развитие воспа-

ления в суставе и разрушение костной ткани. Ремикейд вводит-

ся внутривенно, дает быстрый и сильныйпротивовоспалитель-

ный эффект, тормозит развитие эрозий в суставах. Препарат про-

тивопоказан при аллергии к белкам, тяжелых инфекциях (осо-

бенно туберкулезе, в связи с чем всем пациентам до назначения

проводится специальное обследование. Вливание Ремикейда

может проводиться в амбулаторных условиях под наблюдением

квалифицированного персонала. Ремикейд (инфликсимаб) на

основании "Приказа Минздравсоцразвития РФ от 18.09.2006 г.

№ 665" входит в Перечень лекарственных средств, отпускаемых

по рецепту врача (фельдшера" отдельным категориям граждан

бесплатно).

Хумира (Humira® (адалимумаб, подробнее см. сайт

www.revmo-nadegda.ru) используется наряду с другими био-

логическими средствами и блокирует так называемый «фак-

тор некроза опухоли альфа» — вещество, ответственное за

развитие воспаления в суставе и разрушение костной ткани.

Хумира зарегистрирована в РФ в конце 2006 года и поступит

в аптеки ориентировочно в начале 2008 года.

При недостаточной эффективности или непереносимости

(наличие побочных или аллергических реакций) препаратов-

блокаторов "фактора некроза опухоли альфа"(ремикейд,

хумира), а также при наличии противопоказаний к их приме-

нению (туберкулез или «сомнительная» реакция Манту) для

лечения ревматоидного артрита назначается препарат ритук-

симаб (МабТера; подробную информацию см. на сайте

www.revmo-nadegda.ru). МабТера подавляет ненормально

активные В-лимфоциты (клетки, синтезирующие антитела,

направленные против собственных клеток и играющие важ-

нейшую роль в возникновении и прогрессировании ревмато-

идного артрита). МабТера вводится внутривенно, капельно.

Курс лечения состоит всего из двух введений препарата

с интервалом в 2 недели. Проведение повторных курсов лече-

ния МабТерой возможно через 6-12 мес. после первоначаль-

ного введения, что зависит от степени выраженности и дли-

тельности ремиссии. Применение МабТеры улучшает само-

чувствие пациентов, убирая симптомы болезни, тормозит

развитие эрозий в суставах, что доказывается рентгенологи-

чески, а также значительно улучшает качество жизни, что

подтверждается многочисленными международными клини-

ческими исследованиями. Основными противопоказаниями

для применения препарата являются аллергия к белкам

и выраженное снижение уровня лейкоцитов и тромбоцитов.

Как и некоторые другие биологические препараты, МабТера

включена в федеральную программу «Обеспечения необходи-

мыми лекарственными средствами», что позволяет пациентам,

нуждающимся в лечении данным препаратом и имеющим инва-

лидность, получать МабТеру бесплатно (см. Приложение

к Приказу Минздравсоцразвития РФ №665 от 18.09.2006 г. «Об

утверждении Перечня лекарственных средств, отпускаемых

по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной

бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граж-

дан, имеющим право на получение государственной социаль-

ной помощи», пункт ХХХ «Средства, применяемые по реше-

нию врачебной комиссии, утвержденному главным врачом

лечебно-профилактического учреждения»; а также Приложе-

ние к Приказу Минздравсоцразвития РФ №651 от 19.10.2007 г.

«О внесении изменений в Перечень лекарственных средств,

отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании

дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным

категориям граждан, имеющим право на получение государ-

ственной социальной помощи», пункты 4в и 5).

Терапия ревматоидного артрита обычно начинается с мето-

трексата или лефлуномида. Биологические препараты

(ремикейд, хумира и МабТера), как правило, добавляются

к этим базисным средствам при недостаточной эффективности.

Быстрый противовоспалительный эффект могут давать глюко-

кортикоидные гормоны. Обычно гормональные препараты (пред-

низолон или метилпреднизолон) даются при высокой активности

болезни в низких дозах (не более 2 таблеток в день), при таких

дозировках они хорошо переносятся. Поэтому при современных

подходах к лечению бытующее мнение о том, что гормональная

терапия опасна, в целом необоснованно. В то же время гормоны

требуют очень грамотного обращения (например, нельзя резко

отменять препарат), поэтому решение о назначении гормональной

терапии принимается индивидуально у каждого больного. При

очень высокой активности болезни может применяться пульс-

терапия (введение высокой дозы гормонов внутривенно) для сня-

тия обострения.

Нестероидныепротивовоспалительные препараты (сокра-

щенно «НПВП», либо «НПВС» — «нестероидные противовоспа-

лительные средства») представляют собой важный компонент

лечения ревматоидного артрита. Наиболее часто применяются

Вольтарен (см. сайт www.revmo-nadegda.ru), диклофенак, мелок-

сикам, кетопрофен, целекоксиб, нимесулид (Найз, подробнее см.

сайт www.revmo-nadegda.ru) для уменьшения боли и скованно-

сти в суставах. НПВП назначаются на раннем этапе болезни, когда

эффект от базисного лечения еще не успел развиться и необходи-

мо контролировать симптоматику, чтобы дать больному возмож-

ность двигаться, работать, обслуживать себя. После того, как

достигнуто полноценное улучшение на фоне базисной терапии,

НПВП у многих пациентов могут быть отменены. В то же время

значительное число больных, особенно с далеко зашедшей стади-

ей ревматоидного артрита, вынуждено продолжать лечение

НПВП очень длительно, почти постоянно, из-за сохранения боле-

вых ощущений в суставах.

Нередко пациенты самостоятельно начинают принимать эти

лекарства и считают, что они хорошо помогают. Однако надо

иметь в виду, что НПВП не оказывают серьезного влияния на

течение болезни (преимущественно симптоматический эффект),

а в плане переносимости не превосходят другие лекарства (могут

вызывать язву желудка и желудочно- кишечные кровотечения,

астматические приступы и др.). Наибольший риск развития

побочных эффектов от НПВП имеют пожилые пациенты, куря-

щие, страдающие заболеваниями желудочно-кишечного тракта

и сердечно-сосудистой системы. Поэтому для назначения НПВП

также может быть необходима консультация врача.

Наблюдение за состоянием пациента

и контроль безопасности лечения

Лечение ревматоидного артрита медикаментозными препара-

тами может давать очень хорошие результаты, но требует хоро-

шего контроля, который должен осуществляться квалифициро-

ванным специалистом-ревматологом.

Разработана целая система такого контроля. Для получения

наилучших результатов терапии врач-ревматолог осуществляет

периодическую оценку ее эффективности. Пациент должен

Посещать врача не реже чем 1 раз в 3 месяца в начале лечения.

Помимо осмотра, назначаютсяанализы крови, ежегодно делают-

ся рентгеновские снимки суставов для оценки течения болезни.

На каждом визите в зависимости от активности воспалитель-

ного процесса и других показателей схема лечения по решению

ревматолога может меняться (может быть снижена или повыше-

на доза лекарств, могут быть добавлены новые препараты и т.д.).

При этом чрезвычайно важны доверительные отношения между

больным и врачом, понимание того, что лечение — сложная и

серьезная работа, часто требующая усилий и терпения. После

достижения хорошего эффекта от терапии на фоне поддержи-

вающих доз препаратов рекомендуется показываться ревматоло-

гу не реже чем 1 раз в 6 месяцев.

Другая сторона контроля — отслеживание показателей, позво-

ляющих оценить безопасность лечения. Схема контроля над

безопасностью зависит от того, какие препараты назначены боль-

ному. Так, при приеме метотрексата или лефлуномида контроли-

руют функцию печени, число кровяных клеток. При назначении

биологических препаратов их внутривенное введение проводит-

ся в условиях специально оборудованного процедурного кабине-

та под наблюдением врача. Для пациентов, длительно прини-

мающих нестероидные противовоспалительные препараты, счи-

тается необходимым ежегодное проведение гастроскопии.

Имеются ограничения, связанные с лечением. На фоне тера-

пии метотрексатом и лефлуномидом не рекомендуется прием

алкоголя. Целесообразно избегать контакта с инфекционными

больными. Большинство противовоспалительных средств требу-

ет предохранения от беременности (она возможна после отмены

лечения).

Существует ряд методов, улучшающих переносимость неко-

торых лекарств. Для уменьшения негативного влияния на желу-

док вместе с нестероидными противовоспалительными препара-

тами могут назначаться противоязвенные средства (чаще всего —

омепразол). Для улучшения переносимости метотрексата реко-

мендуют применение особого витамина — фолиевой кислоты.

При назначении глюкокортикоидных (стероидных) гормонов

параллельно даются препараты кальция и другие средства для

профилактики остеопороза — ослабления костной ткани, кото-

рое может возникатьпри длительной гормональной терапии.

К сожалению, во многих случаях пациенты с излишней опа-

ской относятся к лекарственной терапии, бытует мнение

о том, что «химия одно лечит, другое калечит». Это в корне

неверно по целому ряду причин. Во-первых, несмотря на дей-

ствительно возможное возникновение нежелательных реакций,

реально вероятность их развития относительно невелика, боль-

шинство пациентов может проводить лечение длительно без

каких-либо побочных эффектов. Во-вторых, для большинства

медикаментозных препаратов система контроля хорошо разрабо-

тана (она описана детально в справочниках и вкладышах в упа-

ковке) и позволяет активно выявлять нежелательные реакции

еще до того, как они становятся значащими. В-третьих, риск

развития осложнений самого заболевания гораздо серьезнее

риска развития побочных эффектов от терапии.

Нефармакологические методы лечения

Помимо медикаментозного лечения рекомендуется следить

за собственным рационом, а также выполнять лечебные

упражнения.

Ревматоидный артрит — особенности питания

Лечебное питание при ревматоидном артрите имеет опре-

деленное значение.

Диета больного ревматоидным артритом должна быть пол-

ноценной, с достаточным количеством белка и кальция. Это

важно по нескольким причинам: 1) при активном воспалении

в организме повышен расход энергии и белка; 2) при ревмато-

идном артрите быстро развиваются мышечные атрофии (рез-

кое похудание и ослабление мышц), которые способствуют

появлению деформаций суставов; 3) противовоспалительные

препараты способны ослаблять слизистую оболочку желудка

и кишечника, и естественная защита в этом случае — доста-

точное количество белка в пище; 4) белок и кальций — про-

филактика остеопороза (нарушения структуры костной

ткани, сопровождающего артрит). Предпочтение отдается

белкам животного происхождения: это молоко, молочноки-

слые напитки, творог, сыр, яйца, мясо, рыба. Следует избегать

острых блюд. Блюда из мяса и рыбы отвариваются в воде,

готовятся на пару, тушатся, запекаются в духовом шкафу.

Рекомендуется обеспечить преобладание в рационе расти-

тельных масел, содержащих полиненасыщенные жирные

кислоты — это может способствовать более благоприятному

течению воспалительного процесса.

Рекомендуется достаточное количество овощей, несладких

фруктов и ягод.

Лечебная физкультура

Регулярные упражнения помогают поддерживать подвиж-

ность суставов и укрепляют мышцы. Плавание является

оптимальным видом физической нагрузки, поскольку устра-

няет гравитационную нагрузку на суставы. Выполнять

упражнения комплекса лечебной физкультуры начинают

после купирования острого процесса. Упражнения рекомен-

дуется выполнять в проветренном помещении несколько раз

в день по 15–20 минут. Для определения правильной нагруз-

ки проводят подсчет пульса до и после занятий. В норме

после занятий разница не более 16–20 ударов в минуту.

Сокращенный комплекс упражнений

при поражении суставов кистей:

Исходное положение (И.П.) — сидя за столом.

И.П. — кисти на краю стола, параллельно друг другу. Пово-

рот кистей ладонями вверх, вниз (8–10 раз)

И.П. — кисти на столе. Поднимание кистей и опускание

(1-ый палец отведен в сторону) (8–10 раз).

И.П. — кисти на столе. Поднимание пальцев, опускание

(ладонь прижата к столу) (8–10 раз). Руки на столе, согнуты

в локтях. Сжимаем пальцы в кулак — сначала фаланги, потом

полностью в кулак (8–10 раз). Ладонь на ребре. «Колечки» —

каждым пальцем, по очереди образовать колечко с большим.

(8–10 раз).

Потереть ладони друг о друга (10–12 раз).

Сокращенный комплекс упражнений

для плечевого пояса:

Упражнения данного комплекса выполняются 6–7 раз.

И.П. — Сидя на стуле, руки вдоль туловища. 1 — поднять

плечи вверх, 2 — опустить плечи вниз, 3 — вперед, 4 — назад.

И.П. сидя на стуле, руки вдоль туловища. Круговые движе-

ния плечами.

И.П. — ладони к плечам. Локти прижаты к туловищу,

1 — правый локоть вперед, 2 — в исходном положении,

3 — левый вперед, 4 — в исходном положении.

И.П. — лежа на спине, руки вдоль туловища. Сначала при-

поднять прямые руки вверх, затем отпустить.

И.П. — лежа на спине. Руки в стороны, ладони вверх.

1 — поворот туловища направо, левую руку к правой, соеди-

нить ладони, 2 — в исходное положение, поворот туловища

налево, правую руку к левой, 4 — в исходное положение.

Сокращенный комплекс упражнений

для нижних конечностей:

Упражнения данного комплекса выполняются 6–7 раз.

И.П. — лежа на спине, руки вдоль туловища. Попеременное

сгибание ног в коленных суставах, пятки скользят по кушетке.

Ноги согнуты. 1 — тянем колено левой ноги к животу,

2 — в исходное положение, на 3 — тянем колено правой ноги

к животу, 4 — в исходное положение.

И.П. — лежа на спине, руки вдоль туловища. Качаем коленя-

ми вправо, влево. Ноги выпрямлены. Стопы на себя. Припод-

нять правую ногу, подержать, отпустить. Приподнять левую

ногу, подержать, отпустить.

И.П. — На животе, руки вдоль туловища. Напрягаем и рас-

слабляем ягодицы.

И.П. — то же. Разведение прямых ног в стороны.

Также необходимо:

— Выработать у себя правило держать кисти «на ребре».

— 3–4 раза в сутки по 10–15 минут ложится на пол,

на коврик в положении на спине, руки в стороны, ладони

вверх.

— Во время отдыха добиваться достаточно полного выпря-

мления ног в коленных суставах. Подкладывать валик под

ноги.

— Во время работы за столом рекомендуется периодически

вставать, полностью распрямлять туловище и ноги, сделать

несколько шагов.

Движения не должны вызывать существенной боли.

Упражнения выполняются в пределах доступного объема

движений.

Более сложные движения пропускаются в периоды обостре-

ния.

Наращивать интенсивность нагрузки можно очень медлен-

но, снижая ее в периоды обострений.

Комплекс упражнений при необходимости может расши-

ряться (по совету с врачом).

Сразу после пробуждения можно выполнять

следующий комплекс упражнений

Исходное положение — лежа на спине с выпрямленными

ногами:

1. Не отрывая головы от подушки, медленный поворот голо-

вы направо и налево, при этом должно ощущаться легкое

напряжение мышц шеи в крайних точках движения. Повтор

3–5 раз (Боли быть не должно).

2. Медленный подъем руки вверх и за голову на вдохе

и медленный возврат в исходное положение на выдохе. Повтор

3–5 раз.

3. Медленное сжимание кисти рук и сгибание пальцев ног до

состояния легкого напряжения. Удерживание в этом положе-

нии несколько секунд и разгибание. Повтор 3–5 раз.

4. Попеременно медленное сгибание ног в коленных суста-

вах, пятки при этом скользят по постели. Повтор 3–5 раз.

Исходное положение — лежа на спине, ноги согнуты в коленях,

стопы касаются постели:

5. Наклон коленейвправо и влево в пределах доступного

объема движений. Стопы и таз по возможности не отрываются

от постели. Повтор 3–5 раз.

6. Попеременно медленный подъем правой и левой ноги, раз-

гибая их в коленных суставах. Повтор 3–5 раз. Исходное поло-

жение — лежа на боку:

7. Лежа на левом боку (при возможности) отведение пра-

вой ноги. Повтор 3–5 раз.

8. Тоже на правом боку Исходное положение — сидя на

стуле.

9. Руки согнуты в локтях, кисти касаются плечевых суста-

вов. Вращательные движения в плечевых суставах. При этом

локти описывают круги/дуги максимально возможной

амплитуды, но без боли. Движения совершают сначала по

часовой, затем против часовой стрелки.

10. Руки опущены вдоль туловища, расслаблены, медлен-

ный подъем на вдохе руки вверх и также медленный возврат

в исходное положение на выдохе.

22