Болезнь Шегрена

Болезнь Шегрена (сухой синдром) — системное аутоиммунное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением секретирующих эпителиальных (экзокринных) желез организма.

Заболевание относится к группе системных заболеваний соединительной ткани. Впервые описано в 1933 г. шведским офтальмологом Шегреном.

Наряду с болезнью Шегрена как самостоятельным заболеванием (первичный синдром Шегрена по терминологии в западных источниках) специалисты выделяют также вторичный синдром Шегрена, который нередко сопутствует многим аутоиммунным заболеваниям: ревматоидному артриту, системной красной волчанке, системной склеродермии, хроническому активному гепатиту, билиарному циррозу печени и другим.

Болеют преимущественно женщины (до 95%), заболевание дебютирует чаще в возрасте 20-50 лет. Распространенность болезни Шегрена в общей популяции составляет 0,1 - 0,77% в целом, 2,7 - 4,8 % среди людей старше 50 лет. Точной статистики по частоте встречаемости заболевания нет по некоторым причинам: разная степень выраженности симптомов болезни; не все больные, страдающие данным заболеванием обращаются к врачам; симптомы болезни Шегрена маскируются под симптомы других болезней; болезнь изучена мало и не имеется общепризнанных критериев диагностики заболевания.

Симптомы

Характерно сочетание сухого кератоконьюнктивита и сухого стоматита (ксеростомия), связанных с поражением слезных и слюнных желез и секреторной недостаточностью. Больные отмечают также рецидивирующие паротиты, обычно симметричные, боль и припухлость в области около ушных и подчелюстных желез. Снижение лакримации сопровождается постоянным чувством жжения, ощущения инородного тела в глазах, светобоязнью, уменьшением или полным исчезновением слезы. Из-за постоянной сухости во рту затруднено жевание и глотание, развиваются глоссит, хейлит, прогрессирующий кариес зубов. Больных беспокоит постоянная боль в суставах, периодически припухлость, однако тяжелых деформаций и деструктивных изменений при болезни Шегрена не развивается. Наблюдаются синдром Рейно, часто лекарственная непереносимость. Лабораторные данные - ревматоидный фактор резко положителен, СОЭ увеличена. Диагноз ставят при наличии двух из трех следующих признаков: сухой кератоконьюктивит, паренхиматозный сиалоаденит и признаки аутоиммунного заболевания (ревматоидный фактор, антиядерные антитела, антинуклеарный фактор).

Этиология и патогенез

Причины данного заболевания до сих пор не установлены. В патогенезе заболевания важная роль придается эндокринным нарушениям в организме, способствующим развитию аутоиммунных процессов. В пользу аутоиммунного генеза болезни Шегрена свидетельствует частое обнаружение у больных как органоспецифических аутоантител (к эпителию протоков слюнных желез, поджелудочной железы), так и органо-неспецифических (ревматоидный фактор, антиядерные антитела, антинуклеарный фактор).

Существенная роль в патогенезе принадлежит нарушениям в иммунной системе. Наблюдается поликлональная гиперактивность В-лимфоцитов и плазматических клеток, инфильтрирующих ткани экзокринных желез. Они продуцируют огромное количество иммуноглобулинов ревматоидного фактора, антинуклиарного фактора и других антител. Кроме отличий по антигенам гистосовместимости болезнь Шегрена (первичный синдром Шегрена) отличается от вторичного синдрома большей выраженностью железистых поражений и склонностью к развитию лимфом.

Основным морфологическим признаком болезни Шегрена является лимфоплазмоклеточная инфильтрация экзокринных желез. Это приводит к нарушению функции железистого аппарата и постепенному замещению паренхимы. Подобная инфильтрация может принимать генерализованный характер с вовлечением в процесс мышц, лёгких, почек и ретикулоэндотелиальной системы с развитием у 4-15 % лимфом.

Клиническая картина

Клинические проявления болезни Шегрена складываются из симптомов, связанных со снижением функции экзокринных желез, и внежелезистых системных проявлений. Основным (первым) клиническим признаком поражения слезных желез при болезни Шегрена является сухой кератоконъюнктивит. Степень выраженности сухого кератоконъюнктивита находится в прямой зависимости от интенсивности поражения слезных желез и нарушения их функции. В начальной стадии заболевания больные могут не предъявлять офтальмологических жалоб. В последующем появляется чувство дискомфорта, жжения, светобоязни, ощущения рези и "песка" в глазах.

При осмотре выявляется отечность конъюнктивы глаза, скудное слизистое отделяемое в конъюнкгавальной полости. В дальнейшем в патологический процесс вовлекается роговая оболочка, развивается эпителиальная дистрофия роговицы. Снижение слезной секреции усугубляет процесс деструкции эпителия роговицы. Формируется картина кератита. В конце диагностики использование теста с бенгальской розой и флюоресцеином позволяет установить степень дистрофических изменений конъюнктивы и роговицы глаза.

Второй основной признак болезни Шегрена — поражение слюнных желез. Характерно уменьшение слюноотделения (ксеростомия), увеличение слюнных желез, развитие хронического паротита. На этом фоне возникают сухость красной каймы губ, "заеды", стоматит, увеличение регионарных лимфатических узлов, множественный, чаще пришеечный, кариес. В начальной стадии сухость во рту появляется лишь при длительном разговоре. В последующем количество свободной слюны в полости рта уменьшается, она становится пенистой. Более половины больных страдают рецидивами паротита, что проявляется значительным отеком в области околоушных желез. В поздней стадии заболевания появляются трудности при проглатывании даже жидкой пищи, больные не могут употреблять острую пищу. Из протоков слюнных желез слюна не выделяется. Поражение зубов приобретает характер некроза эмали, развивается вторичная адентия.

Сухость носоглотки с образованием сухих корок в носу, просвете евстахиевой трубы может провоцировать развитие отита. Нередко у больных возникают трахеобронхиты, синуситы, чему также способствует сухость слизистых оболочек глотки, гортани, трахеи, бронхов.

Из патологии желудочно-кишечного тракта при болезни Шегрена следует отметить хронический атрофический гастрит с секреторной недостаточностью, хронический холецистит, дискинезию желчевыводящих путей по гипокинетическому типу, снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

У трети больных имеют место поражения апокриновых желез наружных половых органов, что проявляется сухостью влагалища, нередко жгучими болями и зудом.

Среди внежелезистых системных проявлений болезни Шегрена наиболее типично наличие рецидивирующего неэрозивного артрита; преимущественно неэрозивного артрита, миозита; генерализованной лимфаденопатии, гепатомегалии, спленомегалии, псевдолимфомы, лимфомы; интерфициальной пневмонии, альвеолярного легочного фиброза; канальцевого ацидоза, гломерулонефрита; Синдрома Рейно, рецидивирующих гипергамма- и криоглобулинемической пурпуры; язвенно-некротического васкулита; периферической полинейропатии, полиневрита, неврита лицевого и тройничного нерва.

При болезни Шегрена часто наблюдаются аллергические реакции на лекарства, пищевые продукты и бытовые химические вещества.

Диагностика болезни Шегрена основывается на обнаружении у больного сочетанного поражения глаз (сухой кератоконъюнктивит) и слюнных желез (паренхиматозный сиалоаденит или паротит, ксеростомия), а также выявлении в крови аутоиммунных нарушений (гипергаммаглобулинемия, высокие титры ревматоидного фактора, антинуклеарного фактора и антиядерных антител).

При подозрении на болезнь Шегрена проводится оценка функционального состояния слюнных и слезных желез (сиалометрия, тест Ширмера), окраска роговицы и конъюнктивы 1% раствором бенгальского розового или 1% раствором флюоресцеина. В качестве стимулятора слюноотделения используется раствор аскорбиновой кислоты. В норме за 5 мин выделяется 2,5- 6,0 мл прозрачной слюны. Информативным методом диагностики болезни Шегрена является сиалография, которая выполняется с раствором верографина.

При проведении теста Ширмера применяется стимуляция 10% раствором нашатырного спирта. У здоровых лиц слезоотделение составляет более 10 мм за 5 мин или более 5 мм/5мин без стимуляции.

Наличие у больного полиартрита вызывает необходимость проведения рентгенографии кистей в плане осуществления дифференциальной диагностики с ревматоидным артритом.

Дифференциальный диагноз болезни Шегрена следует проводить с ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, системной склеродермией, аутоиммунными заболеваниями печени, щитовидной железы в сочетании с синдромом Шегрена (вторичный синдром Шегрена), офтальмологическими и стоматологическими (хронический паротит) заболеваниями, сахарным диабетом, гипоменструальным синдромом, первичными лимфомами и т.д.

Медикаментозное лечение

Лечение болезни Шегрена должно быть комплексным и направленным как на подавление иммунных нарушений в организме, так и на клинически манифестируемые поражения отдельных органов и систем. Ведущая роль в лечении принадлежит врачу-ревматологу, который осуществляет комплексную терапию совместно с окулистом, стоматологом, а при необходимости и с другими специалистами.

В качестве профилактических мер применяется диспансерное наблюдение у ревматолога с привлечением для совместной терапии стоматолога, окулиста, гинеколога и др. Необходимы постоянный прием поддерживающих доз лекарственных средств, малых доз гормонов (5 мг), цитостатиков (хлорбутин, циклофосфан) и курсовое профилактическое лечение симптоматическими средствами с целью достижения состояния клинической ремиссии.

Важна санация очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, синуситы, кариозные зубы, стоматит). Рекомендуется избегать переохлаждений, простудных заболеваний и нервно-психического перенапряжения. Первичная профилактика болезни Шегрена не разработана.

В период обострения заболевания рекомендуется ограничение речевых нагрузок из-за ксеростомии (сухости во рту). Для уменьшения светобоязни, распространенной у больных первичным синдромом Шегрена, рекомендуется ношение очков с затемненными стеклами (в яркие солнечные дни).

Медикаментозная терапия при болезни Шегрена основана на кортикостероидных гормонах и цитостатиках.

Большое значение имеет местная терапия стоматологических и офтальмологических проявлений болезни Шегрена. В результате уменьшения количества слюны и ее защитных свойств проявления ксеростомии у большинства больных усугубляются сопутствующим кандидозом полости рта. Для борьбы с кандидозом применяется орошение полости рта 2 % раствором двууглекислой соды, смазывание нистатиновой мазью, назначается нистатин по 500 000 ЕД 4-6 раз в день (или леворин, дифлкжан). Таблетки противогрибковых антибиотиков не нужно глотать, а следует рассасывать во рту. При возникновении герпетического поражения слизистой применяется оксолиновая или метилурациловая мази, ацикловир.

Для лечения паренхиматозного паротита можно использовать компрессы из 30% раствора димексида. Они накладываются ежедневно на область околоушных и подчелюстных слюнных желез на 30-40 мин.

Существенное значение имеет также своевременное лечение кариозных зубов и протезирование полости рта.

Местная терапия офтальмологических проявлений болезни Шегрена направлена на преодоление гиполакримии, улучшение регенерации эпителия роговицы и конъюнктивы, профилактику вторичной инфекции. В качестве искусственных слез используется 0,5 % раствор метилцеллюлозы. Его закапывают от 3 до 12 раз в день в зависимости от тяжести поражений. Для борьбы с инфекцией применяются растворы альбуцида, левомицетина, фурацилина.

При болезни Шегрена противопоказаны атропинсодержащие и антигистаминные препараты, способные уменьшить секреторную функцию экзокринных желез.

Назначается физиологически полноценная диета с достаточным количеством витаминов. Рекомендуется 5-6-разовое питание. Показано использование жевательной резинки.

Санаторно-курортное лечение при болезни Шегрена  - желудочно-кишечного профиля.